2016年城镇居民基本医疗保险政策解答
2015-9-17 11:15:56更新 来源:本站原创 作者:llrsj 

    一、那些人群可参加城镇居民基本医疗保险
具有本县户籍的城镇居民,失地农民及暂住一年以上的外来人口。城镇居民参保以家庭为单位,凡未参加城镇职工医保的家庭成员必须一同整体参保。
    二、参保和续保手续怎么办理
新参保者携带《户口薄》或《居民身份证》原件和复印件及相关证明到户籍所在乡镇劳动保障站、社区劳动保障服务中心办理参保登记缴费;续保者携带《常德市城镇居民基本医疗保险证》到上次办理参保手续的代办机构缴费即可。
注:每年10月1日至12月31日为下一年度参保续保缴费期。如未在参保续保缴费期参保续保的,中途不得参保续保。
    三、新生儿童参保
新出生的儿童,父母双方均参加了社会医疗保险的,在出生后,凭户口在户口所在地参保。出生后28天内参保的,待遇从出生之日起享受;出生28天之后参保的,待遇从缴费之日起享受。参保时,缴纳当年度全部保费。
    四、居民医保个人缴费标准
    1.从2016年起,城镇居民医保个人缴费调整为120元/人、年。
    2.低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人、“三无人员”等困难居民,困难补助标准不变,即低保对象或重度残疾的居民子女补助10元;低保对象、丧失劳动能力的重度残疾和低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民补助60元;“三无人员”全额补助。补助方式调整为先收后补,即个人缴费后,再按属地化管理原则,由当地民政部门给予补助。
    五、居民参保后可享受哪些医疗待遇
    门诊医疗待遇
    1、普通门诊:。一个年度内,参保人员在首诊医院或首诊医院指定的社区卫生医疗机构发生门诊医疗费用,起付线(起付标准与住院起付标准一致)以上的由首医院报销50%,限额报销300元。超出支付限额部分,由参保人员个人负担。
    2、特殊病种待遇:①肾功能衰竭(透析)一个年度内发生的35000元以下门诊医疗费用,报销70%。②器官移植(角膜移植除外)一个年度内发生的30000元以下门诊医疗费用,报销70%。③恶性肿瘤术后3年内、婴幼儿脑瘫一个年度内发生5000元以下门诊医疗费用,报销70%。④恶性肿瘤术后3年之后,非婴幼儿脑瘫一个年度内发生2000元以下门诊医疗费用,报销70%。再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫,肝硬化晚期、系统性红斑狼疮、血友病、严重运动性神经元病,一个年度内发生的2000元以下的门诊医疗费用,报销70%。⑤糖尿病合并并发症、重症肌无力、活动性肺结核、风心病、肺心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年性慢性支气管哮喘、类风湿关节炎、偏瘫、癫痫病、高血压病(三期)、多发性硬化病十二种疾病,一个年度内发生的1000元以下的门诊医疗费用,报销70%。
    特殊病种办理流程:患者本人持上述病种住院病历复印件、近期检查结果、个人申请报告到县政务大厅医保窗口领取特殊门诊申请表→定点医院疾病复查→县医疗保险处审核→发放特殊门诊就医卡→定点取药。
注:特殊病种申报、年检时间为每年2月之前,逾期不予受理。
    3、生育待遇:符合计划生育政策的生育分娩住院医疗费起付标准以上的费用由首诊医院按相应的住院报销比例予以报销,非首诊医院住院分娩费用按医院级别限额报销,标准为:一级医院,剖腹产2000元,自然产800元;二级医院,剖腹产2400元,自然产1200元;三级医院,剖腹产2600元,自然产1500元。计生手术严重并发症住院医疗费用由首诊医院参照常德市城镇职工生育保险的标准限额报销。
    4、血吸虫病治疗待遇:参保人员患有血吸虫病(不属于工伤范畴或晚期血吸虫病求助对象)且连续缴费未中断在保的,每两年报销一次血吸虫病治疗费用(可在专科医院治疗),报销标准为每人次500元,由首诊医院报销。
    5、意外伤害医疗待遇:参保居民被流浪狗咬伤,注射狂犬疫苗的按每人次100元由首诊医院予以定额报销。居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生的门、急诊医疗费用,报销50%。  
    住院医疗待遇
    1.参保居民住院,起付线以上,三个目录以内、高值医用耗材除外

医院级别

起付线

市内报销比例

市内未按规定转诊

市外报销比例

市外未按规定转诊

未按规定转诊只报销第一次费用,第二次及以后不予报销

一级

400

90%

55%

75%

50%

二级

500

80%

50%

65%

45%

三级

800

70%

45%

55%

40%

    住院报销封顶线:一个结算的年度内所有医疗待遇累计最高可报销金额为15万元,15万元以内按相关规定报销。
    住院办理流程:持居民医疗保险证、身份证(无身份证的需要提供户口本)到首诊医院门诊检查→经治医生开具住院证→医院医保办审批→预付押金入院治疗→治愈后到住院结算处全额结算→凭结算后的住院发票到医院居民医保办审核→结算处兑付→出院。
     六、如何办理转诊转院手续
 参保人员住院首先应到首诊医院就诊,如需转诊转院应经首诊医院办理转诊手续。办理转诊登记时应坚持逐级转诊的原则。转诊转院办理及费用结算流程:首诊医院经治医生开具转院证→医院医保办审批→外出治疗→预付费用→凭诊断证明书、日费用清单、住院发票回首诊医院医保办审核制单→医院负责人签报→财务领款。
    注:急诊、抢救病人可直接到就近医院就诊,但应凭急诊证明在3个工作日内到首诊医院补办转诊手续。未按规定转诊只按以上比例报销第一次费用,第二次及以后均不予报销。
    七、大病医疗保险救助
按常德市《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》执行,参保人保障年度内,在市内定点医院住院医疗费用(住院发票累计金额),在城镇居民医保和其他保险补偿后,其合规费用自付累计超过8000元以上的部分,进入大病保险补偿,在市外医疗机构就医的,按分段比例补偿后标准的95%予以补偿:
大病保险补偿段 补偿比例
8000元(含)以下 0
8000元(不含)-2万元(含) 50%
 2万元(不含)-5万元(含) 55%
  5万元(不含)-10万元(含) 60%
 10万元(不含)-20万元(含) 65%
20万元(不含)以上 70%
一个年度内最高补偿不超过30万元

注:大病保险应及时补偿,因特殊原因未能及时补偿的,在次年2月28日前办理补偿,逾期不再办理。
居民大病保险救助业务由中国人寿保险公司临澧支公司承办。咨询电话:政务大厅二楼5557911,支公司5556556,市投拆:7719179
    八、可供选择的首诊医院及联系方式
    二级医院 
    临澧县人民医院 5805416
    临澧县中医院 5831171
    一级医院 
    临澧县第二人民医院(合口) 5698551
    临澧县第三人民医院(新安) 5698912
    临澧县血防院(新安) 5689305
    临澧县老科协门诊部(安福) 5897330
    此政策自2016年1月1日执行,未尽事宜请咨询临澧县医疗保险处
    电话:5891079      5891071              
                                                                         二O一五年九月